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Scheda ISCRIZIONE - S.C.D. ColicoDerviese

 

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Cognome e nome: 
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Nato il (gg/mm/aaaa): 
Luogo di nascita: 
Residente a: 
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Numero: 
CAP: 
Codice Fiscale: 
Carta d'Identità valida n: 
Tessera Sanitaria (Codice assistito) n: 
Taglia n: 
Acconsento al Servizio Ortopedico a € 30 annuale : 
Cognome e nome genitore responsabile (1 solo) : 
Telefono di riferimento (1 solo numero) : 
E-mail : 

 

 

Iscrizione valida solo dopo il pagamento della quota di iscrizione come segue:
·     € 230 per partecipante con Bonifico Bancario nel caso di non adesione al servizio Medico Ortopedico
·     € 260 per partecipante con Bonifico Bancario nel caso di adesione al servizio Medico Ortopedico
 
Banca Popolare di Sondrio Agenzia di Primaluna IBAN: IT37 V056 9652 0000 0000 2406 X48
Causale: "Iscrizione alla S.C.D. ColicoDerviese indicando nome e cognome dell’iscritto"
Possibilità di versare un acconto di € 130 (€ 160 con servizio ortopedico) entro il 30.09
ed il saldo di € 100 entro il 31.01.16
Per Informazioni: Gianluca 320 067 2580  email: sportclubcolico@gmail.com
In riferimento alla legge 196/2003 autorizzo l'utilizzo di questi dati dalla S.C.D. ColicoDerviese